revista lipidos

ISSN 2545-837X

Revista Argentina de

Volumen 6 - Número 3 | AÑO 2022

Utilización de estatinas en pacientes con enfermedad renal crónica Dr. Leandro Barbagelata, Dr. Walter Masson, Dr. Emiliano Rossi, Dr. Martin Lee, Dr. Juan Lagoria, Dr. Manuel Vilas, Dr. Rodolfo Pizarro, Dr. Guillermo Rosa Diez

Importancia del zinc en la resistencia a la insulina y el metabolismo lipídico en la infancia Dra. Silvina Cuartas, Dra. María Pérez Torre, Dra. Cecilia Closs

Terapia dual y enfermedad cardiovascular Dr. Juan Patricio Nogueira

Factores de riesgo cardiovascular en la infancia y eventos cardiovasculares en adultos Dra. Valeria Zago

3 Volumen 6 A o 2022

Revista de la Sociedad Argentina de

COMITÉ EDITORIAL Directores

Nogueira, Juan Patricio Masson, Walter Berg, Gabriela Corral, Pablo Elikir, Gerardo Graffigna, Mabel Araujo, María Beatriz

Directores asociados

Comité editorial

Aimone, Daniel Bañ ares, Virginia Brites, Fernando Barchuk, Magali Cafferata, Alberto Closs, Cecilia Cuartas, Silvina Lorenzatti, Alberto Lozada, Alfredo

Pérez Torre, Mariel Rivas, Juan Carlos Schreier, Laura Siniawski, Daniel Zago, Valeria Alonso, Rodrigo (Chile) Badimon, Juan Jose (EE. UU.) Cuevas, Ada (Chile) Santos, Raú l (Brasil) Valero, Rene (Francia) Verges, Bruno (Francia)

Editores internacionales

Revista Argentina de Lípidos Vol. 6 Nº 3, Año 2022 Propietario Editor Responsable Sociedad Argentina de Lípidos Directores Nogueira, Juan Patricio Masson, Walter Domicilio legal Ambrosio Olmos 820, (X5000JGQ) Ciudad de Córdoba, Argentina Tel.: 351-400-0000 E-mail: info@lipidos.org.ar ISSN 2545-837X Edición: Diciembre 2022 Ciudad de Córdoba

Editada por Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) www.siicsalud.com

Todos los derechos reservados. Prohibida la reproducción total o parcial en cualquier forma o por cualquier medio sin previa autorización por escrito de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica. La veracidad de la información sometida y de los datos es responsabilidad exclusiva de los autores y podría no expresar opinión o información alguna de IVAX Argentina S.A. o las empresas pertenecientes al mismo grupo. Este es un medio informativo sólo para los profesionales de la salud. Los datos presentados son meramente informativos, por lo que no deberán ser utilizados para fines diagnósticos ni terapéuticos. Distribución gratuita en Argentina.

Índice

69 Dr. Juan Patricio Nogueira

COMENTARIO DEL EDITOR

71 Utilización de estatinas en pacientes con enfermedad renal crónica Dr. Leandro Barbagelata, Dr. Walter Masson, Dr. Emiliano Rossi, Dr. Martin Lee, Dr. Juan Lagoria, Dr. Manuel Vilas, Dr. Rodolfo Pizarro, Dr. Guillermo Rosa Diez

ARTÍCULO ORIGINAL

78 Importancia del zinc en la resistencia a la insulina y el metabolismo lipídico en la infancia Dra. Silvina Cuartas, Dra. María Pérez Torre, Dra. Cecilia Closs

REVISIÓN

Terapia dual y enfermedad cardiovascular Dr. Juan Patricio Nogueira

ENTREVISTA CON EXPERTOS

90 Factores de riesgo cardiovascular en la infancia y eventos cardiovasculares en adultos Dra. Valeria Zago

LECTURA CRÍTICA

CARTAS AL EDITOR

III

Aviso Jovius_23x31_original QR OK.pdf 1 11/20/20 13:08

COMENTARIO DEL EDITOR

Estimados Lectores

En este tercer n mero de la sexta edición de la Revista Argentina de Lípidos acercamos al lector diferentes temas relacionados con la lipidología. En primer lugar, destaco un artículo original sobre la utilización de estatinas en pacientes con enfermedad renal crónica, que muestra la brecha existente entre la indicaciones en pacientes de alto riesgo, como es el caso de aquellos con insuficiencia renal crónica, dado que hay un 48% de individuos sin tratamiento con estatinas en prevención primaria, y con solo un 31.4% de pacientes en prevención secundaria tratados con estos fármacos; asimismo, nicamente el 19% de los sujetos con diabetes en prevención primaria recibían estatinas. En segundo lugar, se resalta un tema sobre la importancia del zinc en la insulinorresistencia y el metabolismo lipídico en la infancia; en una revisión se actualiza el efecto del zinc como agente preventivo y terapéutico en al síndrome metabólico, como regulador negativo de la lipólisis y de la gluconeogénesis. En tercer lugar, continuamos con la sección “entrevistas con expertos”, inaugurada este a o. En esta sección, un experto contesta, en forma breve, 5 preguntas sobre alg n tema de interés actual, lo que da a los lectores una oportunidad inmejorable de acceder a una “puesta al día” sobre temas complejos, pero de una forma amena y práctica. En esta oportunidad, se abordó el tema de la eficacia de la terapia dual en la lipidología clínica. Por ltimo, contamos con una lectura crítica de un artículo de actualidad sobre la influencia de los factores de riesgo cardiovascular en la infancia y la progresión de la enfermedad cardiovascular, además de una carta al editor sobre el documento de posición sobre la Lpa de la Sociedad Argentina de Lípidos. Les deseo que disfruten de la lectura de este nuevo n mero de la RAL.

Dr. Juan Patricio Nogueira MD/PhD Director de la RAL

Rev. Arg. de Lípidos - Vol. 6 (3) 2022

ARTÍCULO ORIGINAL

Rev. Arg. de Lípidos - Vol. 5 (3) 2021 (29-33) 6 (3) 2022 (71-77)

Utilización de estatinas en pacientes con enfermedad renal crónica Use of statins in patients with chronic kidney disease Dr. Leandro Barbagelata 1 , Dr. Walter Masson 1 , Dr. Emiliano Rossi 1 , Dr. Martin Lee 1 , Dr. Juan Lagoria 1 , Dr. Manuel Vilas 2 , Dr. Rodolfo Pizarro 1 , Dr. Guillermo Rosa Diez 2

1 Servicio de Cardiología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina 2 Servicio de Nefrología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Resumen Introducción: La Guía de práctica clínica de la Sociedad Argentina de Lípidos (SAL) sobre diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias en adultos 2019 establece claramente qué pacientes deben recibir estatinas, así como la intensidad del tratamiento. El objetivo de este estudio fue analizar el cumplimiento de las recomendaciones de dicha guía en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Métodos: Se realizó un estudio transversal. Se incluyeron pacientes de 18 a 70 años con ERC con tasa de filtrado glomerular (TFG) < 60 ml/min/1.73 m 2 , no tratados con hemodiálisis. La TFG se calculó según la ecuación de la CKD-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Se evaluó el cumplimiento de las recomendaciones sobre el uso de estatinas de la SAL. Resultados: Se incluyeron 300 pacientes (mediana de edad: 66 años; 53.7% hombres). Según la guía de la SAL, todos los pacientes debían recibir estatinas; sin embargo, solo el 52% lo hizo. Las estatinas más empleadas fueron la rosuvastatina (53.7%) y la atorvastatina (37.7%). Solo el 54% y el 23% de los pacientes con antecedentes cardiovasculares o diabetes en prevención primaria, respectivamente, recibieron estatinas de alta intensidad. Conclusión: Los pacientes con ERC evaluados en este estudio debían recibir estatinas de acuerdo con las guías actuales de la SAL. Sin embargo, el uso de estatinas observado fue deficiente. La implementación de un enfoque multidisciplinario podría mejorar el tratamiento de estos pacientes.

Abstract Introduction: The clinical practice guideline of the Argentine Lipid Society (SAL) on the diagnosis and treatment of dyslipidemia in adults 2019 clearly establishes which groups of patients should receive statins, as well as the intensity of treatment. The objective of this study was to analyze compliance with the recommendations of said guideline in patients with chronic renal disease (CKD). Methods: A cross-sectional study was carried out. Patients aged 18 to 70 years with CKD with a glomerular filtration rate (GFR) < 60 ml/min/1.73 m 2 without hemodialysis were included. GFR was calculated according to the CKD-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation. Compliance with the recommendations on the use of statins of the SAL was evaluated. Results: A total of 300 patients (median age 66 years, 53.7% men) were included. According to SAL guidelines, all patients were required to receive statins. However, only 52% of patients received statins. The most used statins were rosuvastatin (53.7%) and atorvastatin (37.7%). Only 54% and 23% of patients with cardiovascular history or diabetes in primary prevention received high-intensity statins, respectively. Conclusion: The CKD patients evaluated in this study were eligible to receive statins according to current SAL guidelines. However, observed statin use was poor. The implementation of a multidisciplinary approach could improve the management of these patients.

KEYWORDS: chronic kidney disease, statins, guidelines

PALABRAS CLAVE: enfermedad renal crónica, estatinas, guías

En consecuencia, existe una relación bidireccional y fuertemente negativa entre la ERC y la ECV. Sehanpropuestovariosmecanismosfisiopatológicos para explicar el mayor riesgo cardiovascular que tienen los pacientes con ERC. Por un lado, la prevalencia de los factores tradicionales de riesgo

INTRODUCCIÓN La enfermedad cardiovascular (ECV) es la causa principal de morbilidad y mortalidad en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). 1 Además, la presencia de ERC impacta negativamente en los pacientes que han tenido un evento cardiovascular. 2

Recibido en octubre de 2022 - Aceptado en noviembre de 2022 Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Correspondencia: Dr. Leandro Barbagelata. leandro.barbagelata@hospitalitaliano.org.ar

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(dos valores separados por al menos 3 meses). Fueron excluidos los pacientes en hemodiálisis o con valores de triglicéridos > 400 mg/dl. El límite de edad de 70 a os se eligió porque, al usar este valor de corte, se evitó incorporar a pacientes con una caída del filtrado glomerular relacionado con la edad (hipofiltración senil) y no por un da o renal verdadero. 10 Además, fueron excluidos los pocos pacientes con valores muy elevados de triglicéridos, por distorsionar el cálculo del colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc). Se revisaron las historias clínicas electrónicas de los pacientes incluidos para obtener información sobre sus antecedentes clínicos, los factores de riesgo cardiovascular y el tratamiento farmacológico recibido en la ltima visita registrada. Se analizó el perfil lipídico con 12 horas de ayuno, que incluyó el colesterol total, el colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc) y los triglicéridos. El LDLc se calculó a partir de la fórmula de Friedewald. La TFG se estimó seg n la ecuación de la CKD-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). 11 Basados en las recomendaciones dadas por la Guía de práctica clínica de la SAL sobre diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias en adultos 2019 , 8 se consideró el siguiente algoritmo para seleccionar a los pacientes con indicación de estatinas: a) en pacientes con ECV establecida, administrar estatinas de alta intensidad; b) en pacientes sin ECV, pero con diagnóstico de diabetes o hipercolesterolemia familiar (HF) y edad menor de 75 a os, administrar estatinas de alta intensidad; c) en pacientes sin ECV, diabetes o HF, pero con ERC (TFG < 60 ml/min/1.73 m 2 ), administrar estatinas de intensidad moderada. Para este trabajo no se contempló la presencia de ateromatosis subclínica, ya que no se contó con esta información en la mayoría de los pacientes. Tampoco se consideró la indicación de estatinas de intensidad moderada en los pacientes con diabetes o HF y edad > 75 a os, ya que este grupo etario fue excluido del presente trabajo. Se consideraron estatinas de intensidad moderada a los siguientes esquemas diarios: 10 mg de rosuvastatina, 20 mg de atorvastatina, 20 a 40 mg de simvastatina, 2 a 4 mg de pitavastatina y 80 mg de fluvastatina. Asimismo, se consideraron esquemas

suele aumentar en estos pacientes. 3,4 Por otro lado, existen condiciones propias de la enfermedad renal que elevan el riesgo cardiovascular, como el mayor estrés oxidativo, la inflamación, la hiperhomocisteinemia, la sobrecarga de volumen o las alteraciones del metabolismo fosfocálcico. 5,6 A pesar de la gran cantidad de información disponible sobre este tema, no existe consenso entre las diferentes guías de práctica clínica sobre cómo incorporar al paciente con ERC en la estratificación del riesgo cardiovascular. 7 La utilización de los puntajes de riesgo en estos pacientes no parece apropiado, dado que muchos de los factores de riesgo observados en los sujetos con ERC no están incluidos en estas ecuaciones. Además, los factores tradicionales de riesgo pueden mostrar características determinadas en el contexto de la ERC. La exposición a niveles más elevados y por tiempos más prolongados de presión arterial, o la presencia de un perfil lipídico más aterogénico, son ejemplos de ello. 4,8 Considerar el riesgo cardiovascular en los pacientes con ERC es clínicamente relevante, ya que permite identificar a aquellos que obtendrán más beneficios con fármacos tiles en la prevención cardiovascular, como las estatinas. La Guía de práctica clínica de la Sociedad Argentina de Lípidos (SAL) sobre diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias en adultos 2019 , recientemente publicada, establece de manera clara qué pacientes deben recibir estatinas, así como la intensidad del tratamiento. 9 Entre estos grupos e encuentran los individuos con ERC. Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores, el objetivo de este estudio fue analizar la utilización de estatinas, seg n las recomendaciones de la SAL, en pacientes con ERC.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño y definiciones operativas Se realizó un estudio transversal a partir de una base de datos secundaria. En forma aleatoria se obtuvo una muestra a partir del repositorio nico de información hospitalaria. Para la selección de los pacientes se consideraron los siguientes criterios: edad de 18 a 70 a os, ERC y un valor de tasa de filtrado glomerular (TFG) < 60 ml/min/1.73 m 2

terapéuticos de alta intensidad a las dosis de 20 a 40 mg/día de rosuvastatina y de 40 a 80 mg/día de atorvastatina. Análisis estadístico Los datos continuos se compararon entre los grupos mediante la prueba de la t , cuando la distribución fue normal, o con la prueba de Mann-Whitney- Wilcoxon, cuando no lo fue. El análisis de los datos categóricos se realizó mediante la prueba de chi al cuadrado. Las variables continuas se expresaron como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico (RIC), mientras que las categóricas se expresaron como porcentajes. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05. Para el análisis estadístico se utilizó el software STATA 13.0. Consideraciones éticas El protocolo fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de la institución. RESULTADOS Se incluyeron 300 pacientes. La mediana de edad fue de 66.0 a os (RIC: 61-68); el 53.7% fueron hombres. La prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial en la población total fue de 18.1% y 66.7%, respectivamente. El 21.3% de los sujetos tenía antecedente de ECV. La mediana de la TFG fue de 54.0 ml/min/1.73 m 2 (RIC: 46.1-57.4) y la mediana del nivel de creatinina, de 1.27 mg/dl (RIC: 1.03-1.46). Las características basales de la población se describen en la Tabla 1. Los valores promedio de LDLc, HDLc, triglicéridos y colesterol total fueron 106.8 ± 36.8 mg/dl, 48.1 ± 13.8 mg/dl, 144.1 ± 60.4 mg/dl y 180.7 ± 46.9 mg/dl, respectivamente. El perfil lipídico fue diferente al analizar los pacientes en tratamiento con estatinas o sin este (Tabla 2). La aplicación de la guía de la SAL en la población evaluada determinó que todos los pacientes con ERC incluidos tenían indicación de recibir estatinas. Sin embargo, solo el 52% las recibió. Las estatinas más usadas fueron la rosuvastatina (53.7%) y la atorvastatina (37.7%). Se observó mayor empleo de

Tabla 1. Características de la población.

n (300)

Variables continuas, media (DE) o mediana (RIC) IMC, kg/m 2

28.9 (5.2) 66 (61-68) 180.6 (46.8) 106.7 (36.7) 48.1 (13.7) 144.1 (60.3)

Edad, años

Colesterol total, mg/dl

LDLc, mg/dl HDLc, mg/dl

Triglicéridos, mg/dl Creatinina, mg/dl

1.27 (1.03-1.46)

TFG (CKD-EPI), ml/min/1.73 m 2

53.95 (46.05-57.35)

Variables categóricas (%) Sexo masculino

161 (53.7) 199 (66.3) 191 (63.9) 54 (18.1) 25 (10.8) 81 (39.9) 64 (21.3)

Hipertensión Dislipidemia

Diabetes

Tabaquismo Exfumador

Antecedente cardiovascular

Antecedente familiar de enfermedad coronaria precoz

2 (0.9)

Estadio ERC 3A 3B

230 (76.7%) 44 (14.7%)

4 5

14 (4.7%) 12 (4.0%)

Tratamiento, (%) Aspirina Anticoagulantes Betabloqueantes

68 (22.7%) 16 (5.3%) 89 (29.9%) 69 (23.0%) 153 (51.0%) 55 (18.3%) 44 (14.8%) 16 (5.4%) 156 (52.0%) 87 (53.7%) 61 (37.7%) 13 (8.0%) 1 (0.6%)

Bloqueantes cálcicos

IECA o ARA Diuréticos

Hipoglucemiantes por vía oral

Insulina

Estatinas Rosuvastatina Atorvastatina Simvastatina Pitavastatina

Fibratos Fenofibrato Ácido fenofíbrico

26 (8.7%) 17 (71%) 4 (17%)

Bezafibrato Gemfibrozil Ezetimibe

2 (8%) 1 (4%)

38 (12.7%)

Omega-3 3 (1.0%) ARA, antagonista de los receptores de angiotensina; DE, desviación estándar; ERC, enfermedad renal crónica; HDLc, colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad; IECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; IMC, índice de masa corporal; LDLc, colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad; RIC, rango intercuartílico; TFG, tasa de filtrado glomerular.

Tabla 2. Perfil lipídico observado en la población.

Pacientes que no recibían estatinas

Pacientes tratados con estatinas

Población total

Perfil lipídico *

Colesterol total, mg/dl

180.7 ± 46.9 194.2 ± 41.9 168.2 ± 47.9 < 0.001

LDLc, mg/dl 106.8 ± 36.8 119.3 ± 30.2 96.1 ± 39.2 < 0.001 HDLc, mg/dl 48.1 ± 13.8 50.4 ± 14.2 46.0 ± 13.0 < 0.01 Triglicéridos, mg/dl 144.1 ± 60.4 146.1 ± 59.8 140.1 ± 61.3 0.419 HDLc, colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad; LDLc, colesterol

asociado con lipoproteínas de baja densidad. * Expresado como media ± desviación estándar.

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23% estatinas alta potencia

54% estatinas alta potencia

19.6%

31.4%

Con estatinas 52.0%

Sin estatinas 48.0%

49.0%

Prevención primaria con diabetes Prevención primaria sin diabetes Prevención secundaria

Figura 1. Características de la población que recibió estatinas. Se indica, además, la proporción de sujetos con enfermedad coronaria o diabetes que recibieron estatinas de alta potencia.

Estatinas de alta potencia

10.4%

Estatinas de alta potencia

9.3%

Con estatinas 52.0%

Sin estatinas 48.0%

Estatinas de potencia moderada

80.3%

Prevención secundaria Diabetes en prevención primaria ERC en prevención primaria

Figura 2. Motivos por los cuales los pacientes vírgenes de tratamiento deberían recibir estatinas. Se indica, además, la intensidad de tratamiento recomendado para cada grupo. ERC, enfermedad renal crónica.

estatinas en los pacientes en prevención secundaria, en comparación con los sujetos en prevención primaria (76.6% frente a 45.3%, p < 0.001). Al analizar la población que recibía estatinas, el 31.4% tenía antecedente de ECV, mientras que el 68.6% eran pacientes en prevención primaria (el 19.6% presentaba diabetes). Sin embargo, solo el 54% de los pacientes con antecedentes cardiovasculares recibió estatinas de alta intensidad. Asimismo, solo el 23% de los pacientes con diabetes en prevención primaria fueron tratados con estatinas de alta potencia. Cuando se consideró el subgrupo que no recibía estatinas, el 10.4% estaba en prevención secundaria,

mientras que el 89.6% restante eran pacientes sin antecedentes cardiovasculares (9.3% de los pacientes tenía diabetes). La representación gráfica de la indicación esperada de estatinas seg n las recomendaciones de la guía de la SAL y la realidad observada se indican en las Figuras 1 y 2. DISCUSIÓN Este estudio evaluó la estrategia recomendada por la SAL sobre el tratamiento de los lípidos y la indicación de estatinas en una población con ERC. El hallazgo principal, después de aplicar estas recomendaciones, fue que el tratamiento con

Atherosclerosis Society (ESC/EAS) 20 o las brindadas por los nefrólogos (KDIGO), 21 la población con ERC no está suficientemente tratada con estatinas y, con frecuencia, no alcanza las metas lipídicas recomendadas. 22 Para el presente trabajo, reevaluamos a la población aplicando la guía de la SAL. En este estudio, la aplicación de la guía de la SAL determinó que todos los pacientes con ERC incluidos tenían indicación para recibir estatinas. Esta indicación se estableció porque el paciente tenía antecedentes cardiovasculares, diagnóstico de diabetes o, simplemente, un valor de TFG < 60 ml/min/1.73 m 2 , considerado una condición clínica de alto riesgo cardiovascular. Sin embargo, casi la mitad de los pacientes con ERC no recibió tratamiento hipolipemiante. Del mismo modo, no todos los pacientes en prevención secundaria o con diabetes recibieron estatinas y, en aquellos tratados, las dosis no fueron las adecuadas. Nuestros hallazgos coinciden con otros informes que evaluaron a pacientes con ERC en otras partes del mundo. 23-25 Por lo tanto, parece que la ERC no es la excepción a la regla: cuando se analizan los datos poblacionales de la práctica diaria en otras enfermedades crónicas, como la hipertensión arterial, la enfermedad coronaria o la diabetes, el tratamiento también está por debajo de lo esperado. Sin embargo, conocer los datos aportados por nuestro trabajo sobre esta problemática en nuestra región podría considerarse una excelente oportunidad de mejora. El enfoque multidisciplinario de los pacientes con ERC, que busque acuerdos entre nefrólogos, cardiólogos, lipidólogos y médicos generalistas, podría optimizar el tratamiento de estos pacientes con elevado riesgo cardiovascular. Este estudio tuvo algunas limitaciones: fue un trabajo de observación basado en una base de datos secundaria (historia clínica electrónica). En consecuencia, la presencia de sesgos es altamente probable. Además, los hallazgos emergen de un n mero peque o de pacientes analizado en un solo centro de salud. A pesar de estas limitaciones, el estudio representa una contribución valiosa, ya que examinó una estrategia basada en una guía local en pacientes de nuestro país.

estatinas para los pacientes con ERC está por debajo de lo esperado. La ERC es un cuadro clínico que se asocia de manera independiente con mayor riesgo cardiovascular. 12 Asimismo, la relación entre la ERC y la ECV es bidireccional. En este contexto, la terapia dirigida a mejorar la historia natural de una enfermedad mejora el pronóstico de la otra. 13 Un metanálisis reciente mostró que la TFG predijo la aparición de eventos cardiovasculares, incluso después de ajustar por los factores tradicionales de riesgo. 14 Un valor de corte de 60 ml/min/1.73 m 2 se ha identificado como el nivel por debajo del cual el riesgo cardiovascular comienza a aumentar. En este sentido, la presente investigación consideró este marcador y este valor de corte para incluir a los pacientes con ERC. El uso de estatinas constituye una herramienta crucial en la prevención cardiovascular. La evidencia disponible, basada en m ltiples ensayos clínicos, refleja que el uso de estatinas se asocia con reducción de los eventos cardiovasculares en diversos cuadros clínicos, incluidas las poblaciones en prevención primaria y secundaria. 15 Lamentablemente, los pacientes con ERC están poco representados o fueron excluidos de los ensayos clínicos principales. En consecuencia, el impacto de las estatinas en esta población se desprende fundamentalmente del análisis de subgrupos o de observaciones post hoc . Una excepción es el estudio SHARP, que mostró una reducción del 17% en la incidencia de eventos cardiovasculares con la combinación de simvastatina y ezetimibe, en comparación con placebo, en pacientes con ERC sin antecedentes coronarios. 16 Asimismo, una revisión sistemática mostró que las estatinas redujeron un 20% los eventos cardiovasculares graves en pacientes con ERC que no recibían hemodiálisis. 17 Sin embargo, dos ensayos clínicos no lograron demostrar el beneficio de las estatinas en pacientes en hemodiálisis (enfermedad en su etapa terminal). 18,19 En el presente trabajo no se incluyeron pacientes en hemodiálisis. Nuestro grupo de investigación ha informado previamente que, considerando las recomendaciones de la European Society of Cardiology / European

Rev. Arg. de Lípidos - Vol. 6 (3) 2022

Sociedad Argentina de Lípidos sobre diagnóstico y tratamiento de las dislipemias en adultos 2019. Córdoba: Sociedad Argentina de Lípidos, 2019. 10. Douville P, Martel AR, Talbot J, Desmeules S, Langlois S, Agharazii M. Impact of age on glomerular fltration estimates. Nephrol Dial Transplant 24(1):97-103, 2009. 11. Levey AS, Stevens LA. Estimating GFR using the CKD Epidemiology Collaboration (CKD- EPI) creatinine equation: more accurate GFR estimates, lower CKD prevalence estimates, and better risk predictions. Am J Kidney Dis 55(4):622-627, 2010. 12. McCullough PA, Jurkovitz CT, Pergola PE, McGill JB, Brown WW, Collins AJ, et al. Independent components of chronic kidney disease as a cardiovascular risk state: results from the Kidney Early Evaluation Program (KEEP). Arch Intern Med 167(11):1122-1129, 2007. 13. McCullough PA, Verrill TA. Cardiorenal interaction: appropriate treatment of cardiovascular risk factors to improve outcomes in chronic kidney disease. Postgrad Med 122(2):25-34, 2010. 14. Matsushita K, Coresh J, Sang Y, Chalmers J, Fox C, Guallar E, et al. Estimated glomerular filtration rate and albuminuria for prediction of cardiovascular outcomes: a collaborative meta- analysis of individual participant data. Lancet Diabetes Endocrinol 3(7):514-525, 2015. 15. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Fulcher J, O’Connell R, Voysey M, Emberson J, Blackwell L, Mihaylova B, et al. Efcacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials. Lancet 385(9976):1397-1405, 2015. 16. Baigent C, Landray MJ, Reith C, Emberson J, Wheeler DC, Tomson C, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomized placebo-controlled trial. Lancet 377(9784):2181-2192, 2011. 17. Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, Johnson DW, Perkovi V, Hegbrant J, et al. HMG CoA reductase inhibitors (statins) for people with

CONCLUSIÓN Los pacientes con ERC evaluados en este estudio presentaban riesgo cardiovascular considerable y debían recibir estatinas de acuerdo con la guía actual de la SAL. Sin embargo, el uso de estatinas observado fue deficiente. La implementación de un enfoque multidisciplinario podría mejorar el tratamiento de estos pacientes. BIBLIOGRAFÍA 1. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu C. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 351(13):1296-1305, 2004. 2. Shrof GR, Carlson MD, Mathew RO. Coronary artery disease in chronic kidney disease: need for a heart-kidney team-based approach. Eur Cardiol 7(16):e48, 2021. 3. Theoflis P, Vordoni A, Koukoulaki M, Vlachopanos G, Kalaitzidis RG. Dyslipidemia in chronic kidney disease: contemporary concepts and future therapeutic perspectives. Am J Nephrol 52(9):693-701, 2021. 4. Hamrahian SM, Falkner B. Hypertension in chronic kidney disease. Adv Exp Med Biol. 956:307-325, 2007. 5. Takx RAP, MacNabb MH, Emami H, Abdelbaky A, Singh P, Lavender ZR, et al. Increased arterial inflammation in individuals with stage 3 chronic kidney disease. Eur J Nucl Med Mol Imaging 43:333-339, 2016. 6. Fakhry M, Sidhu MS, Bangalore S, Mathew RO. Accelerated and intensified calcific atherosclerosis and microvascular dysfunction in patients with chronic kidney disease. Rev Cardiovasc Med 21(2):157-162, 2020. 7. Mok Y, Ballew SH, Matsushita K. Chronic kidney disease measures for cardiovascular risk prediction. Atherosclerosis 335:110-118, 2021. 8. Hager MR, Narla AD, Tannock LR. Dyslipidemia in patients with chronic kidney disease. Rev Endocr Metab Disord 18(1):29-40, 2017. 9. Elikir G, C neo C, Lorenzatti A, Aimone D, Berg G, Corral P, et al. Guía de práctica clínica de la

22. Barbagelata L, Masson W, Rossi E, Lee M, Lagoria J, Vilas M, et al. Cardiovascular risk stratification and appropriate use of statins in patients with chronic kidney disease according to different strategies. High Blood Press Cardiovasc Prev 29(5):435-443, Sep 2022. 23. Vega GL, Wang J, Grundy SM. Chronic kidney disease and statin eligibility. J Clin Lipidol 15(1):173-180, 2021. 24. Markossian TW, Kramer HJ, Burge NJ, Pacold IV, Leehey DJ, Huo Z, et al. Low statin use in nondialysis-dependent chronic kidney disease in the absence of clinical atherosclerotic cardiovascular disease or diabetes. Clin Kidney J 12(4):530-537, 2019. 25. Galán I, Verdalles U, García de Vinuesa M, Quiroga B, Goicoechea M, Pérez A, et al. Impact of the application of the JNC 8 and KDIGO-2013 guidelines on hypertension and lipid control in a Nephrology outpatient clinic. Nefrologia (Engl Ed) 38(4):379-385, 2018.

chronic kidney disease not requiring dialysis. Cochrane Database Syst Rev 5:CD007784, 2014. 18. Wanner C, Krane V, März W, Olschewski M, Mann JFE, Ruf G, et al. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med 353(3):238-248, 2005. 19. Fellström BC, Jardine AG, Schmieder RE, Holdaas H, Bannister K, Beutler J, et al. Rosuvastatin and cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med 360(14):1395-1407, 2009. 20. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 41(1):111-188, 2020. 21. Wanner C, Tonelli M. KDIGO clinical practice guideline for lipid management in CKD: summary of recommendation statements and clinical approach to the patient. Kidney Int 85(6):1303- 1309, 2014.

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REVISIÓN

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Importancia del zinc en la resistencia a la insulina y el metabolismo lipídico en la infancia Importance of zinc in insulin resistance and lipid metabolism in childhood Dra. Silvina Cuartas 1 , Dra. María Pérez Torre 2 , Dra. Cecilia Closs 3 1 Médica pediatra y experta en lípidos, miembro de la Sociedad Argentina de Lípidos (SAL). Directora del Grupo Dislipidemias Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina 2 Médica pediatra y experta en lípidos, miembro de la SAL. Subdirectora de la carrera de médico especialista en Pediatría; docente libre de la Universidad de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina 3 Médica endocrinóloga. Diplomada en lípidos. Miembro de la SAL, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Resumen El zinc es un constituyente esencial de más de 300 metaloproteínas e interviene en el metabolismo de los macronutrientes. Los niveles deficientes de zinc se asocian con menor secreción de insulina y resistencia a la insulina. El zinc también participa de la fisiopatología de la obesidad y desempeña un papel importante en el control glucémico y el metabolismo lipídico. El objetivo de esta revisión fue resumir la información actualizada sobre las funciones del zinc en los procesos vinculados con el metabolismo lipídico y las consecuencias en la protección frente a la resistencia a la insulina, dado que los niveles adecuados de este micronutriente podrían contribuir en la prevención del síndrome metabólico desde la infancia. Diversos estudios plantean que el zinc tiene una participación significativa en la prevención de la diabetes tipo 2 mediante la regulación del metabolismo de la insulina. También, actúa como potenciador de las vías de señalización insulínica para el transporte de glucosa, mejora la respuesta de los tejidos sensibles (hígado, músculo, tejido adiposo) y participa en múltiples procesos metabólicos. Además, funciona como citoprotector frente a la inflamación y al estrés oxidativo. El zinc también resulta un potencial agente preventivo y terapéutico frente al síndrome metabólico, como regulador negativo de la lipólisis y la gluconeogénesis. En consecuencia, creemos que se deberían implementar estrategias nutricionales para controlar y prevenir la deficiencia. Es importante considerar la suplementación en pacientes con resistencia a la insulina, en dosis adecuadas y por períodos cortos. Asimismo, es necesario generar líneas de investigación que aporten mayor información sobre el impacto del zinc en el metabolismo de la glucosa y su repercusión sobre el metabolismo lipídico. PALABRAS CLAVE: zinc, obesidad, resistencia a la insulina, síndrome metabólico, prevención

Abstract Zinc is an essential constituent of more than 300 metalloproteins and is involved in the metabolism of macronutrients. Deficient levels are associated with decreased insulin secretion and insulin resistance. It participates in the pathophysiology of obesity and plays an important role in glycemic control and lipid metabolism. The objective of this review is to summarize updated information on the functions of zinc in the processes related to lipid metabolism and its implication in protection, given that adequate levels of this micronutrient can contribute to the prevention of metabolic syndrome from infancy. A number of studies suggest that zinc has a significant role in preventing the risk of developing type 2 diabetes, by regulating insulin metabolism. It acts as an enhancer of insulin signaling pathways for glucose transport, improves tissue to insulin and participates in many important metabolic processes. It also acts and functions as a cryoprotection against inflammation and oxidative stress. Zinc is a potential preventive and therapeutic agent against metabolic syndrome, as it is negative regulator of lipolysis and gluconeogenesis. Consequently, nutritional strategies should be implemented to control and/or prevent zinc deficiency. It is important to consider supplementation in patients with insulin resistance, in adequate doses, for short periods. In addition, it is necessary to conduct research that provide more information on the impact of zinc on glucose metabolism and its repercussion on lipid metabolism. KEYWORDS: zinc, obesity, insulin resistance, metabolic syndrome, prevention

esencial de más de 300 metaloproteínas y está involucrado en funciones catalíticas, estructurales, reguladoras, antioxidantes y antiinflamatorias, además de participar en el metabolismo de los

INTRODUCCIÓN El zinc es el segundo mineral más com n en el cuerpo después del hierro. Es un constituyente

Recibido en octubre de 2022 - Aceptado en noviembre de 2022 Las autoras declaran no tener conflictos de interés.

Correspondencia: Dra. Silvina Cuartas. doctoracuartas@gmail.com

relativamente alto son las nueces, las semillas, las legumbres y los cereales sin refinar, mientras que los tubérculos y los cereales refinados aportan solo bajas cantidades. 3 Es importante tener en cuenta que el alto contenido de ácido fítico o fitatos disminuye la biodisponibilidad. El ácido fítico forma parte del salvado, es un componente de la fibra, por eso está presente en los vegetales y en los cereales integrales, y puede reducir la absorción del zinc, del hierro de origen vegetal y la disponibilidad de calcio. 4 Tabla 1. Fuentes alimentarias de zinc (mg/100 g de alimento).* Alimento mg/100 g Porotos secos 4 Queso parmesano 4 Hígado 3.9 Avellanas 3.5 Yema de huevo 3.5 Maní 3 Sardinas 3 Carne 2.9 - 5.4 Quesos 2.8 - 3.2 Aves 2.4 - 4.7 Semillas 2.9 - 7.8 Nueces 2 - 2.5 Pan integral 1.65 Garbanzos 1.4 Huevo 1.1 - 1.4 Pescado 0.5 - 5.2 Leche 0.4 - 0.75 Arroz/pastas 0.3 - 0.8 Vegetales 0.1 - 0.8 Frutas 0.1 - 0.2 * Adaptado de López de Romaña y col. 3 y Guardia Peña y col. 5 El zinc se absorbe a nivel intestina(mayoritariamente, en el duodeno y en el yeyuno), absorción que se ve facilitada por la presencia de proteína animal. 5 Por esta razón, la biodisponibilidad es relativamente más alta en carne, huevos y mariscos, debido a la presencia de aminoácidos que contienen azufre (cisteína y metionina) y a la ausencia de compuestos que inhiben la absorción. En los granos enteros, las legumbres y los productos integrales, el zinc tiene menos biodisponibilidad debido a su elevado contenido de fitatos. 6 No obstante, los panes integrales realizados con levadura poseen mayor cantidad biodisponible que los panes sin esta, porque su acción enzimática reduce los niveles de fitatos. También existen técnicas, como la germinación y la fermentación, que aumentan aproximadamente entre un 30% y 40% la biodisponibilidad del zinc al reducir los niveles de fitatos por activar la enzima fitasa, 7 información que resulta relevante

macronutrientes. La relación entre la insulina y el zinc se conoce desde hace varias décadas. Los niveles deficientes se asocian con menor secreción de insulina y disminución de la sensibilidad tisular o resistencia a la insulina, 1 a lo que se suma la estimulación de la gluconeogénesis y la inhibición de la glucólisis. El zinc también participa de la fisiopatología de la obesidad y desempe a un papel muy importante en el control glucémico y en el metabolismo lipídico. 2 El objetivo de esta revisión fue resumir la información actualizada sobre las funciones del zinc en los procesos biológicos vinculados con el metabolismo lipídico y las consecuencias en la prevención de la resistencia a la insulina, dado que los niveles adecuados de este micronutriente pueden contribuir en la prevención del síndrome metabólico desde la infancia. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó una revisión narrativa de la bibliografía internacional de los ltimos 15 a os (desde enero de 2007 hasta enero de 2022) en las bases de datos Science Direct, Medline, PubMed Central, SciELO, BVS Espaa, Index Medicus latinoamericano y espa ol, Sociedad Iberoamericana de Información Científica, ediciones DOYMA y Elsevier, en espa ol y en inglés, utilizando las siguientes palabras clave: zinc, obesidad, resistencia a la insulina, síndrome metabólico y prevención. También se realizó una b squeda en Google Académico con los mismos términos. Se encontraron 59 artículos científicos y se seleccionaron 39 documentos que contenían información vinculada con el objetivo de esta revisión. Se identificaron los aspectos más relevantes, que fueron agrupados en seis temas: metabolismo, efecto antioxidante, zinc y obesidad, papel en la resistencia a la insulina, influencia en el metabolismo lipídico y utilidad práctica en la prevención. METABOLISMO DEL ZINC El zinc se encuentra en una variedad de alimentos, pero las concentraciones mayores están en los alimentos de origen animal, las carnes rojas, las aves, los pescados, los mariscos, los huevos y los lácteos 3 (Tabla 1). Otros alimentos con un contenido

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para los pacientes que consumen dietas veganas o vegetarianas. Otros inhibidores de la absorción son los oxalatos, la hemicelulosa, el calcio, el hierro y el cobre. El transporte de zinc a través de la membrana del enterocito se produce mediante un proceso saturable mediado por la proteína Zip4. 3 Una dieta adecuada en zinc es vital para la salud. La ingesta diaria recomendada se calcula entre 10 y 20 mg 5 (11 mg/día para hombres adultos y 8 mg/día en mujeres [no embarazadas]). 8 En ni os, las recomendaciones varían con la edad, entre 4 y 11 mg/día. El consumo de 50 mg/día o más de zinc durante varias semanas puede interferir en la biodisponibilidad del cobre, porque induce la síntesis intestinal de una proteína denominada metalotioneína, que se une al cobre. 5 Por este motivo, el nivel máximo de ingesta recomendada en los adultos no debe exceder los 40 mg/día y se han establecido dosis máximas recomendadas por sexo y edad (Tabla 2). Es importante destacar que siempre es recomendable la incorporación diaria de los oligoelementos esenciales en forma natural, a través de los alimentos.

vegetarianas, debido al elevado contenido de fitatos presente en su alimentación. La excreción se produce a través de las heces, la orina y el sudor. Se sugiere revisar el aporte de zinc en pacientes con diarreas prolongadas o recurrentes, cuando se utilizan diuréticos tiazídicos y en personas que realizan actividad física aeróbica, intensa o de competición. También se debe tener en cuenta que el consumo de alcohol favorece la eliminación a través de la orina. 5

Tabla 3. Dosis diaria y límites máximos recomendados. 7

Límite máximo recomendado

Edad

Dosis diaria recomendada

0 a 6 meses

2 mg 3 mg 5 mg 8 mg

4 mg 5 mg 7 mg

7 meses a 3 años

4 a 8 años 9 a 18 años 14 a 18 años

12 mg 20 mg 40 mg 40 mg 40 mg

11 mg 11 mg

Hombre adulto Mujer adulta Embarazadas

8 mg

12 mg

En el plasma, el zinc tiene control homeostático, con una dinámica rápida que puede verse afectada por la alimentación, el estrés, las infecciones y ciertos minerales. 9 Una vez absorbido, a través de la circulación portal se concentra en el hígado y desde ahí es distribuido a los tejidos extrahepáticos. Si bien está presente en la totalidad de las células, el 90% de este mineral se localiza en el m sculo esquelético y en los huesos. 5 En el plasma, se encuentra en mayor proporción unido a la alb mina, lo que facilita la captación por parte de las células. Si bien el zinc es el oligoelemento de menor toxicidad y su margen de seguridad (diferencia entre la dosis tóxica y la dosis recomendada) es muy amplio, es necesario tener en cuenta la posible toxicidad. Para esto, es necesario tener en cuenta el nivel más alto de ingesta diaria recomendada, que no supone un riesgo o efectos adversos. Para eso, el aporte de zinc no debe superar los 40 mg/día, considerando la ingesta total, es decir, lo incorporado a través de los alimentos y el aporte suplementario. 8 Actualmente, no hay un marcador biológico sensible y específico para detectar la deficiencia. Sin embargo, la determinación del zinc plasmático ha demostrado ser un biomarcador til, aunque tiene algunas limitaciones, como la amplia variabilidad interindividual y la falta de sensibilidad para detectar

Tabla 2. Individuos en riesgo de presentar deficiencia de zinc*.

• Bebés prematuros y con bajo peso al nacer • Lactantes, niños y adolescentes con ingesta inadecuada • Embarazadas y en período de lactancia • Personas que consumen una dieta vegetariana estricta/vegana • Individuos con diarrea persistente, síndrome de mala absorción, enfermedad celíaca y síndrome de intestino corto • Pacientes con enfermedad renal crónica y anemia de células falciformes • Adultos mayores (> 65 años) • Personas con enfermedad hepática alcohólica • Individuos con consumo crónico de diuréticos tiazídicos (que aumentan la eliminación de zinc) • Personas con anorexia nerviosa o malnutrición proteinoenergética

* Adaptado de Ennes Dourado Ferro y col. 9 y Ghosh y col. 21

La deficiencia de este micronutriente puede ser causada por ingesta insuficiente, trastornos en la absorción intestinal, pérdidas corporales excesivas o dietas veganas o vegetarianas (Tabla 3). Se estima que la absorción de zinc es 50% menor con relación a las dietas que contienen proteínas de origen animal; es por eso que el Institute of Medicine de los EE.UU. recomienda aumentar los requerimientos (hasta un 50%) en personas que consumen dietas

deficiencias marginales o variaciones diurnas. 10 Además, puede verse afectado por cambios en la dieta, condiciones de estrés, infecciones, cambios hormonales y la administración de anticonceptivos orales. 11 Existen valores de referencia por sexo y por grupos de edad. 3 Las concentraciones séricas registran variaciones circadianas y descensos posprandiales transitorios. El zinc es necesario para la síntesis del ADN y la regeneración de los tejidos; por esta razón, es un elemento clave durante la infancia para permitir un crecimiento adecuado. 5 Está presente en numerosas enzimas y es un elemento esencial porque interviene en varias funciones, como la división celular y la síntesis proteica. 2 La falta de zinc se asocia con dermatitis, alopecia, alteraciones en el gusto, inmunidad, enfermedad de Alzheimer, obesidad, síndrome metabólico y aterosclerosis. 8 Su función es esencial para la trascripción, estabiliza la estructura terciaria de las enzimas y permite la unión al ADN y la expresión génica. Se estima que aproximadamente el 3% de los genes codifica proteínas que contienen zinc. EFECTO ANTIOXIDANTE El estrés oxidativo se considera un componente relevante en el inicio y la progresión de la resistencia a la insulina, es por eso que los antioxidantes cumplen un papel relevante en la prevención de la enfermedad cardiovascular, porque evitan la oxidación de las partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) que favorecen la progresión de la aterogénesis. El zinc es necesario para el funcionamiento adecuado del sistema antioxidante, la supresión de los mediadores inflamatorios y la modulación de sus transportadores, y protege contra el da o oxidativo inducido por los radicales libres. 12,13 Se ha informado que el zinc puede ejercer un efecto protector del endotelio vascular en distintos niveles, debido a su efecto antioxidante y estabilizador de membranas. 1,5 La resistencia a la insulina o la hiperglucemia presente en el síndrome metabólico activan la producción de especies reactivas de oxígeno, cuya fuente principal proviene de la disfunción mitocondrial. El zinc forma parte de la enzima superóxido dismutasa, encargada de eliminar los radicales que aceleran el proceso de

envejecimiento celular y protección del ADN y el n cleo celular. Su participación en el metabolismo abarca gran variedad de reacciones, tanto de síntesis como de degradación. EL ZINC Y LA OBESIDAD Es sabido que el zinc desempe a un papel importante en la regulación del gasto energético y del apetito, mediado por la leptina. Un estudio realizado en 2006 en Chile por Gómez García y col. demostró que los pacientes de 21 a 30 a os, con obesidad y un índice de masa corporal > 27 kg/m 2 , presentaban bajas concentraciones de zinc, similar a lo observado en ratas con obesidad inducida de forma genética o con dieta. 2 Este estudio demostró que después de la suplementación con 100 mg de sulfato de zinc por 30 días se incrementaron significativamente las concentraciones de leptina, aunque esto no se correlacionó con las modificaciones en el índice de masa corporal. Se requieren estudios adicionales para dilucidar las vías fisiopatológicas por las cuales el zinc podría regular el control del apetito. Los trabajos más recientes realizados en ni os han puesto de manifiesto que los niveles séricos de zinc se correlacionan inversamente con la resistencia a la insulina. 14,15 También se observó que una mayor ingesta de este micronutriente mejora la sensibilidad a la insulina y se asocia con menor incidencia de síndrome metabólico. 13 Los estudios realizados en nios iraníes detectaron que la suplementación con 20 mg/día de zinc durante 2 meses mejoró la resistencia a la insulina y descendió los marcadores de síndrome metabólico. 17,18 Lobene y col. observaron un efecto positivo con el aporte suplementario de dosis menores de 9 mg/día en adolescentes de raza negra, pero no se registró la misma respuesta en pacientes de raza blanca. 19 Estas diferencias parecen estar vinculadas con la dosis utilizada o las características étnicas. En la década que comienza en 2000 se publicaron estudios que informaron la relación entre las bajas concentraciones de zinc en pacientes con obesidad y alteraciones en el metabolismo del tejido adiposo, que podrían vincularse con la influencia sobre la insulina y las hormonas tiroideas, ya que ambas intervienen en la fisiopatología de la obesidad. 9

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